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WEEK-END DE MISE EN PLACE DE POMPE À INSULINE
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Champ(s) obligatoire(s)
CIVILITÉ
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Madame
Monsieur
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VILLE
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Type de diabète
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Diabète de type 1
Diabète de type 2
Autre
DESCRIPTION BRÈVE DE L'INDICATION DE LA POMPE
*
SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS OU PRÉCISIONS, VOUS POUVEZ LES ÉCRIRE ICI
*
Ou vous pouvez nous écrire à l'adresse suivante :
diabetologie@clinique-pasteur.com
DATE DERNIER FOND D'OEIL
*
Si moins de 3 mois, à refaire
NOM DE L'OPHTALMOLOGUE
*
LE PATIENT EST-IL SOUS ANALOGUE ULTRA-LENT DE L'INSULINE ?
*
non
oui
TOUJEO ou TRESIBA
Si oui, nous lui demanderons de passer sous analogue lent une semaine avant la formation.
NOM DU DIABÉTOLOGUE
*
LE PATIENT A-T-IL DÉJÀ UN PRESTATAIRE
*
Oui
Non
CHOIX DU PRESTATAIRE
*
VITALAIRE
ORKYN
NESTLE HOMECARE
DINNO SANTÉ
SADIR
PAS DE PRÉFÉRENCE (TOUR DE RÔLE)
Formation
*
Week-end pompe à insuline
DATE DE WEEK-END POMPE CHOISIE
*
AMBULATOIRE : le vendredi 4 septembre 2020 (Dr SANZ)
AMBULATOIRE : le vendredi 9 octobre 2020 (Dr SANZ)
AMBULATOIRE : le vendredi 27 novembre 2020 (Dr SANZ)
SOUHAIT DE CHAMBRE INDIVIDUELLE
*
Oui
Non
Sans préférence
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