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Diabète de type 1 Diabète de type 2 Autre

DESCRIPTION BRÈVE DE L'INDICATION DE LA POMPE *

SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS OU PRÉCISIONS, VOUS POUVEZ LES ÉCRIRE ICI *

Ou vous pouvez nous écrire à l'adresse suivante : diabetologie@clinique-pasteur.com

DATE DERNIER FOND D'OEIL *

Si moins de 3 mois, à refaire

NOM DE L'OPHTALMOLOGUE *

LE PATIENT EST-IL SOUS ANALOGUE ULTRA-LENT DE L'INSULINE ? *

TOUJEO ou TRESIBA

Si oui, nous lui demanderons de passer sous analogue lent une semaine avant la formation.

NOM DU DIABÉTOLOGUE *

LE PATIENT A-T-IL DÉJÀ UN PRESTATAIRE *

CHOIX DU PRESTATAIRE *

VITALAIRE ORKYN NESTLE HOMECARE DINNO SANTÉ SADIR PAS DE PRÉFÉRENCE (TOUR DE RÔLE)

Formation *

DATE DE WEEK-END POMPE CHOISIE *

SOUHAIT DE CHAMBRE INDIVIDUELLE *

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1 avenue Rémy Sans, Porte n°8, 1er étage, 31300 TOULOUSE / TÉLÉPHONE : 05 62 21 36 80 / E-MAIL : diabetologie@clinique-pasteur.com
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