ENDOCRINOLOGIE DIABETOLOGIE NUTRITION CLINIQUE PASTEUR TOULOUSE

FORMATION CAPTEUR DEXCOM G4

* Champ(s) obligatoire(s)

CIVILITÉ *

Nom et Prénom *

Prénom

Nom

DATE DE NAISSANCE *

E-mail *

téléphone *

DATE DE FORMATION CHOISIE *

Formation *

ADRESSE (N° ET RUE) *

CODE POSTAL *

VILLE *

Type de diabète *

Diabète de type 1 Diabète de type 2 Autre

NOM DE LA POMPE *

NOM DU PRESTATAIRE *

Nom de votre diabétologue *

VOTRE CENTRE DE SÉCURITÉ SOCIALE *

SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS OU PRÉCISIONS *

Ou vous pouvez nous écrire à l'adresse suivante : diabetologie@clinique-pasteur.com

Envoyer

QUITTER LA PAGE